Заваденко
Н.Н., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В. Гиперактивность с дефицитом внимания: факторы риска,
возрастная динамика, особенности диагностики // Дефектология. - 2003 г. - №6
Синдром дефицита
внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой
частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и
школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных исследований, частота
СДВГ среди детей этих возрастных групп достигает 4,0 — 9,5%, при этом СДВГ
преобладает среди мальчиков, и соотношение мальчиков и девочек с СДВГ в среднем
составляет 5: 1 [3,4,7].Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с
развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее
время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных
повреждений головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных
высших психических функций и их дисгармоничным развитием. СДВГ — один из
вариантов ММД, картину которого определяют неуместная, не соответствующая
ситуации избыточная активность, дефицит внимания, импульсивность в социальном
поведении и интеллектуальной деятельности, проблемы во взаимоотношениях с
окружающими, заниженная самооценка, сопутствующие нарушения поведения,
трудности школьного обучения, двигательная неловкость вследствие статико-локомоторной
недостаточности.
К основным
диагностическим критериям СДВГ по современным классификациям МКБ-10 [6] и
О5М-ГУ [10] относятся:
несоответствующие
нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных
адаптационных возможностях нарушения внимания, гиперактивность
и импульсивность;
появление и развитие
симптомов в возрасте младше 7 лет;
сохранение симптомов на
протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая
свидетельствует о плохой адаптации ребенка;
проявление
недостаточной адаптации в различных ситуациях несмотря
на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным
показателям.
Проявления СДВГ могут
быть распределены на три основные группы: нарушения внимания, признаки
импульсивности и гиперактивности, а также симптомы
статико-локомоторной недостаточности. К нарушениям внимания
относятся, в частности, трудности его удерживания (ребенок несобран, не может
самостоятельно довести выполнение задания до конца), снижение избирательности
внимания и неспособность надолго сосредоточиться на определенной деятельности,
выраженная отвлекаемость, неусидчивость, частые переключения с одного занятия
на другое, постоянное забывание того, что нужно сделать, потери своих вещей,
необходимых в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в
новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней
помощи.
Импульсивность
выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. В
классе во время уроков он выкрикивает ответ, не дослушав вопроса, без
разрешения встает со своего места; перебивает других, вмешивается в разговор
или работу находящихся рядом детей или взрослых; бывает не в состоянии ждать
своей очереди в играх и во время занятий; может совершать необдуманные поступки
и попадать в опасные ситуации. Импульсивность приводит к крайней
нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов,
невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные
ситуации.
Избыточная двигательная
активность детей с СДВГ бывает бесцельной, не соответствующей требованиям
конкретной обстановки. Следует отметить, что выраженность гиперактивности
среди детей с СДВГ варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и
младшем школьном возрасте. В дальнейшем она проявляется в виде неусидчивости,
суетливости, признаков двигательного беспокойства (ребенок вертится, сидя на
стуле постоянно что-то теребит и вертит в руках, трясет ногой и т.д.). Наряду с
гиперактивностью, в двигательной сфере у детей с СДВГ
обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность
мелкой моторики и праксиса (сложности при завязывании
шнурков, застегивании пуговиц, освоении навыков рисования и письма). Трудности,
связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной
координации, служат причинами моторной неловкости и повышенного риска
травматизма.
В последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза
СДВГ и получило распространение заблуждение о том, что диагностика СДВГ
не представляет собой значительных трудностей. Действительно, в практике часто
приходится встречаться с детской гиперактивностью и
нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения,
могут служить внешними признаками ряда других состояний, отличающихся от СДВГ
как по своим причинам, так и методам коррекции. В частности СДВГ часто
смешивается с:
Индивидуальными
особенностями характера, однако характеристики
поведения этих детей не выходят за границы возрастной нормы.
Тревожными
расстройствами, но в этих случаях особенности поведения ребенка связаны с
действием психотравмирующих факторов.
Психосоматическими
расстройствами, такими как резидуальные явления
перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции,
интоксикации, астенический синдром при соматических заболеваниях.
Эндокринными
заболеваниями, например патологией щитовидной железы.
Расстройствами развития
школьных навыков: дислексией, дисграфией,
дискалькулией.
Расстройствами
воспринимающих систем, например с сенсоневральной
тугоухостью.
Психическими
расстройствами, такими, как эпилепсия (абсансные
формы; симптоматические, локально обусловленные формы, побочные эффекты
противоэпилептической терапии); нарушения поведения; аффективные расстройства
(настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.
Наследственными
синдромами Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса,
Беквита-Видемана, фрагильной
Х-хромосомы.
Как правило, проявления
СДВГ начинают обращать на себя внимание, когда ребенок начинает посещать
детский сад (в возрасте трех-четырех лет) или школу (в возрасте шести-семи
лет). Подобная закономерность объясняется неспособностью центральной нервной
системы ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми в условиях
возрастания психических и физических нагрузок. Между тем клинические проявления
СДВГ характеризуются определенной возрастной динамикой, и уже в первые годы
жизни эти дети выделяются повышенной возбудимостью, двигательной
расторможенностью, моторной неловкостью, непоседливостью, отвлекаемостью, у них
могут наблюдаться нарушения, развития, речи.
Своеобразие картины
СДВГ указывает на необходимость междисциплинарного изучения данного состояния.
Для объяснения патогенеза СДВГ предложены многочисленные нейроморфологические,
генетические, нейрофизиологические, биохимические и социально-психологические
концепции. Несмотря на это к настоящему времени причины
и механизмы развития СДВГ остаются недостаточно выясненными. Известно, что в
основе развития многих случаев СДВГ лежат наследственная предрасположенность и
повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов
(то есть преи перинатальные патологические
факторы), приводящие к нарушениям морфо-функционального онтогенеза ЦНС.
Нами было предпринято
исследование с целью изучения факторов риска развития СДВГ. В изучаемую группу
вошли 204 ребенка с СДВГ в возрасте 5—13 лет (170 мальчиков, 34 девочки).
Диагноз подтверждался в ходе комплексного неврологического, психологического и
нейрофизиологического (ЭЭГ) обследования. С целью выявления наследственной
предрасположенности к СДВГ осуществлялось клинико-генеалогическое исследование.
Заключение о наследственной природе СДВГ считалось обоснованным при обнаружении
аналогичных проявлений у ближайших родственников ребенка: отца, матери, родных
братьев и сестер.
Наследственный характер
СДВГ был подтвержден у 57% пациентов. Указания на признаки раннего
органического повреждения ЦНС были обнаружены у 84% обследованных. В
большинстве случаев этиология и патогенез СДВГ носили комплексный характер и
определялись сочетанием факторов обеих групп.
Детальное выяснение
анамнеза в 11 случаях было затруднено в связи с отсутствием полной медицинской
документации, например, при усыновлении ребенка или при потере амбулаторной
карты. Данные, полученные при изучении раннего анамнеза остальных 193 детей,
представлены в таблице 1. Нас интересовали нарушения в течении
беременности, патология родов и новорожденности.
Нарушения течения
беременности или родов отмечались в 84% случаев, при этом сочетанное влияние
патологических факторов как во время беременности, так
и родов, прослеживалось в 56% случаев.
Важное место среди
причин патологии беременности по нашим наблюдениям занимают токсикозы, угроза
прерывания беременности, хронические соматические заболевания и действие
токсических факторов. Нарушения течения беременности, обусловившие хроническую
внутриутробную гипоксию плода (к которой особенно чувствителен развивающийся
мозг), имели место в 67% случаев. Часто беременность сопровождалась токсикозом
в виде рвоты беременных (39%) или нефропатии (24%). У 22% матерей беременность
протекала с угрозой прерывания. Часть женщин перенесли анемию во время
беременности или страдали хроническими соматическими заболеваниями. Влияние
токсических факторов в период беременности прослеживалось в 17% случаях: 6% женщин
имели контакты с токсичными химическими веществами на производстве, 5% —
употребляли алкоголь, 5% — курили и 1% — употребляли наркотики.
Патология родов
встречалась с высокой частотой — 73% (см. таблицу 1). Основное место занимают
быстрые или затяжные роды, а также применение акушерских пособий. Среди
патологии периода новорожденности выделяются асфиксия, недоношенность и переношенность.
Таким образом,
факторами, прогностически неблагоприятными для
развития СДВГ, в первую очередь являются: хроническая гипоксия плода, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных,
недоношенность, особенно с рождением на сроках беременности 35 — 36 недель, переношенность, а также внутриутробная гипотрофия. На
первом году жизни 60% детей с СДВГ наблюдались неврологом с диагнозом
перинатальная энцефалопатия (ПЭП), которая чаще всего проявлялась в виде
синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки
психомоторного развития.
За последние годы
накоплены данные, подтверждающие роль наследственности в развитии СДВГ. В нашем
исследовании вывод о наследственном генезе СДВГ основывался на результатах
клинико-генеалогического исследования. Во многих семьях симптомы СДВГ
определялись не только у ближайших, но и двоюродных родственников. СДВГ значительно
чаще встречался среди родственников мужского пола, что соответствует межполовым различиям распространенности СДВГ в популяции. В
настоящее время изучаются несколько кандидатных
генов, которые могут детерминировать СДВГ. В их число входят гены, регулирующие
обмен нейромедиаторов в мозге, в частности гены дофаминергической системы:
БАТ1
— ген белка-переносчика дофамина, хромосома 5
Б1Ш4 — ген рецептора
дофамина типа 4, хромосома 11
БВН — ген фермента дофамин-бета-гидроксилазы, хромосома 9
Важную роль в формировании
СДВГ наряду с биологическими факторами (ранним органическим повреждением мозга,
механизмами наследственности) играют социально – психологические факторы,
особенно внутрисемейные. Влияние негативных социально-психологических факторов
на развитие детей с СДВГ было обнаружено в 63% случаев, при этом в 23% семей
прослеживалось сочетанное влияние трех или более факторов. Среди
неблагоприятных внутрисемейных социально-психологических факторов чаще всего
имели место воспитание в неполной семье (26% случаев), низкий уровень
материальной обеспеченности семьи (25%), низкий уровень образования у родителей
(19%), частые конфликты (18%), неудовлетворительные условия проживания (14%),
алкоголизм у родителей (13%), несогласованность подходов к воспитанию ребенка
(12%). Не вызывает сомнения то, что возможности компенсации когнитивных и
поведенческих нарушений, свойственных детям с СДВГ, существенно ограничиваются
при отсутствии понимания родителями и окружающими взрослыми причин и проявлений
этих нарушений, неправильном отношении и недостаточном внимании к детям.
Таким образом,
полученные данные свидетельствуют о сложном взаимодействии биологических и
социально-психологических факторов при формировании СДВГ у детей. Перенесенные
в процессе внутриутробного развития повреждения ЦНС могут стать причиной
развития у ребенка нарушений поведения и трудностей обучения, хотя подобная
связь не всегда очевидна, и ее не всегда бывает просто подтвердить в связи с
многообразием патологии течения беременности.
Морфо-функциональный
онтогенез мозга представляет собой генетически детерминированную
последовательность периодов развития, которая реализуется при взаимодействии
организма с условиями среды. ЦНС наиболее чувствительна к кислородной
недостаточности, обусловленной воздействием различных патологических факторов
или их сочетаний во время беременности и родов. Вызванные гипоксией
биохимические и структурные изменения не просто являются причиной
морфологических нарушений со стороны ЦНС, но в той или иной степени искажают
нормальный ход сложных процессов онтогенеза мозга. Следовательно, различные
неблагоприятные воздействия на развивающийся мозг способны оказывать долговременное и даже отсроченное влияние на формирование
высших психических функций у ребенка. С другой стороны, длительность протекания
процессов морфогенеза ЦНС обеспечивает высокую пластичность мозга и
значительные компенсаторные возможности в случаях его ранних повреждений. Эти
особенности определяют потенциальную эффективность коррекционных мероприятий,
проводимых детям с СДВГ, при условии их раннего назначения.
На современном этапе
организация функций внимания и двигательного контроля рассматривается в
неразрывной связи с концепцией исполнительных функций (в англоязычной
литературе — ехесшгте гипсиопз),
наиболее точно соответствующих в публикациях отечественных авторов понятию
функций организации, программирования и контроля [1, 5]. Нарушения
исполнительских функций у детей с СДВГ проявляются в виде трудностей
планирования и организации сложных видов деятельности, неспособности уделять
внимание одновременно нескольким аспектам выполняемого задания или проблемы,
невозможности оттормаживания неуместных,
несоответствующих деятельности реакций, неумении уловить сущность сложной
ситуации, сопротивляться отвлекающим и интерферирующим влияниям, поддерживать
определенную поведенческую реакцию в ходе достаточно длительного периода, а
также правильно рассчитывать и распределять время. Эти психические
процессы и навыки обеспечиваются главным образом за счет функционирования префронтальных отделов лобных долей и их связей с
базальными ганглиями, особенно стриатумом [8, 9, 11].
Таким образом, характерное для детей с СДВГ сочетание нарушений различных
аспектов внимания и двигательного контроля рассматривается с позиций недостаточной сформированности
исполнительных функций. Одним из наиболее значимых последствий ранних гипоксических поражений ЦНС являются нарушения процессов миелинизации. Установлено, что префронтальная
область относится к числу тех мозговых зон, где миелинизация
завершается позднее всего и ее темпы характеризуются
значительными колебаниями. При анализе причин дисфункции префронтальных
отделов больших полушарий мозга при СДВГ высказывается предположение о
нарушениях созревания ЦНС у детей этой группы, в частности за счет замедления миелинизации.
Ранняя диагностика СДВГ
должна строиться с учетом возрастной динамики этого состояния. Изучение
анамнеза показывает, что в раннем возрасте у большинства детей с СДВГ
обнаруживается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (или синдром
гипервозбудимости). Проявления гипервозбудимости
возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более
поздние сроки (старше шести-восьми месяцев) [2]. Несмотря на правильный режим и
уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается
беспричинный крик. Он сопровождается избыточной двигательной активностью,
вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения
дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор
подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро.
Нарушения сна при
синдроме гипервозбудимости наблюдаются в 82% случаев
[2]. Они выражаются в затрудненном длительном засыпании, частом спонтанном
пробуждении, раннем пробуждении, вздрагивании даже при незначительном звуке,
криках, повышенной двигательной активности, стереотипных движениях во сне
(качание головой, сосание пальца и др.), сонливости или возбуждении в течение
дня, иногда полной инверсии сна и бодрствования.
Частым симптомом гипервозбудимости являются трудности с кормлением и
желудочно-кишечные нарушения. Дети плохо берут грудь, беспокойны во время
кормления. Ранний отказ от груди — частый симптом гипервозбудимости.
Он может быть проявлением своего рода защитной реакции на какие-либо неприятные
ощущения во время кормления, например, чувство боли при неврогенном
пилороспазме, повышенном газообразовании. Наряду с нарушением сосания
отмечаются предрасположенность к срыгиванию, а при наличии функционального
неврогенного пилороспазма — рвота. Для этих детей характерна склонность к
жидкому стулу, связанная с повышенной возбудимостью кишечной стенки, приводящей
к усилению перистальтики кишечника под влиянием даже незначительных
раздражителей. Поносы нередко чередуются с запорами [2].
В возрасте от одного
года до трех лет детей с СДВГ отличают повышенная возбудимость, двигательное
беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое
отставание в речевом и двигательном развитии. К трем годам обращают на себя
внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость,
отвлекаемость, двигательная гиперактивность,
импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко
наблюдается задержка в формировании навыков опрятности (энурез,
энкопрез).
Нарастание симптомов
СДВГ бывает приурочено к началу посещения детского сада или школы. Увеличение
нагрузок на ЦНС в этом возрасте может приводить к нарушениям поведения в виде
упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам,
замедлению темпов психоречевого развития.
Необходимо отметить,
что максимальная выраженность проявлений СДВГ часто совпадает с критическими
периодами психоречевого развития. К первому периоду
относят возраст от года до двух, когда происходят интенсивное развитие корковых
речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на
возраст около трех лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых
слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В
это время у многих детей с СДВГ обнаруживаются задержка развития речи и
нарушения артикуляции.
В последние годы ученые
отмечают, что у детей с СДВГ недостаточно сформированы так называемые
прагматические речевые функции. В частности, нарушены способность к речевому
общению с окружающими, пониманию выраженных в речи эмоций, реакций, инструкций,
юмора. Дети не могут соблюдать правила ведения беседы (высказываться по очереди
с собеседником, поддерживать тему беседы), изменять стиль своей речи в
зависимости от возраста собеседника (младший ребенок, сверстник, взрослый
человек), что приводит к постоянным затруднениям в социальных контактах. Третий
критический период относится к возрасту шесть-семь лет и совпадает с началом
становления навыков письменной речи. У детей с СДВГ формируется школьная дезадаптация и возникают проблемы
поведения. Значительные трудности психологического характера нередко
обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления
вегетативно-сосудистой дистонии. Школьникам с СДВГ свойственны слабая психоэмоциональная
устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко
у них также наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость,
задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В подростковом возрасте у
детей с СДВГ практически исчезает гиперактивность, но
сохраняются импульсивность и нарушения внимания, нередко нарастают нарушения
поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе,
ухудшается успеваемость, может появиться тяга к употреблению алкоголя и
наркотиков.
Оказание помощи детям с
СДВГ должно быть своевременным, носить комплексный характер и объединять
различные подходы, в том числе методы модификации поведения (специальные
воспитательные приемы для родителей и педагогов), методы
психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное
лечение. Применение современных методов помогает детям с СДВГ достичь
значительных результатов, постепенно преодолеть трудности в обучении, поведении
и общении, но необходимыми условиями для этого являются своевременность,
последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи.
По индивидуальным
показаниям назначается медикаментозная терапия. При СДВГ в
первую очередь показаны препараты ноотропного ряда,
оказывающие стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой
группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и
контроля психической деятельности, речи, праксиса).
С учетом этого обстоятельства, не следует воспринимать положительный эффект
препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (учитывая имеющуюся гиперактивность).
Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется
закономерной, тем более что гиперактивность является
лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны
высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на
обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных
структур мозга. Выбор лекарственного препарата осуществляет врач. К числу
основных и наиболее эффективных ноотропных средств,
успешно используемых при лечении СДВГ у детей, относятся инстенон,
церебролизин, ноотропил, энцефабол, фенибут и некоторые
другие.
Исходя из
представленных данных о ведущей роли биологических факторов в патогенезе СДВГ,
следует заключить, что усилия специалистов должны быть направлены на их раннее
выявление с целью определения детей группы риска по развитию СДВГ уже в первые
годы жизни. Дети с преи перинатальной патологией в
анамнезе, причем не только тяжелой, нуждаются в динамическом наблюдении
специалистов.
Ахутина Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа
использования нейропсихологических методов в школе // Первая Международная
конференция памяти А.Р. Лурия / Ред.Е.Д. Хомской, М.,
1997. С. 5.
Журба Л.Т., Тимонина О.В., Строганова Т.Н., Посикера
И.Н. Клинико-генетические,
УЗИ и ЭЭГ исследования синдрома гипервозбудимости
центральной нервной системы у детей раннего возраста: Методические рекомендации.М.,2001.
Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью
и дефицитом внимания. М., 2001.
Заваденко Н.Н., Петрухин
А.С, Манелис Н.Г., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю., Борисова Т.Х. Школьная дезадаптация:
Психоневрологическое и нейропсихологическое исследование // Вопросы психологии.
1999. №4. С. 21-28.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М, 1973.
МКБ-10 — Международная
классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и
поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб.,
1994.
Равич-Щербо КВ., Марютина
Т.М., Григоренко ЕЛ. Психогенетика. М., 1999.
Castellanos F.X. Toward a
pathophysiology of attention deficit hyperactivity disorder // Clin.
Pediatrics. 1997. Vol. 36. P. 381-393.
Denckla M.B. The role of
cortical/subcortical networks in developmental disabilities // New developments
in child neurology / Ed.M.V.Perat. Bologna, 1998. P. 615-620.
DSM-IY — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth).
American Psychiatric i, 1994.
Niedermeyer E. Frontal lobe
functions and ysfunctions // Clin. Electroencephalography. 1998. Vol.
29. P.79-90.
Таблица 1.
Результаты анализа анамнестических данных в группе детей с СДВГ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|